Zasady rozliczeń w 2019 roku
2019-02-19
Wydział Ekonomiczno-Finansowy Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia poniżej podaje podstawowe zasady dotyczące rozliczeń świadczeń zdrowotnych w 2019r. Przypominamy, że podstawą rozliczeń i płatności za świadczenia udzielone w okresie sprawozdawczym jest rachunek wystawiony na podstawie szablonu rachunku, wraz z raportem statystycznym.
Faktury można przedłożyć w formie papierowej lub przesłać wyłącznie w formie elektronicznej jako tzw. e-fakturę poprzez aplikację Portal Świadczeniodawcy Narodowego Funduszu Zdrowia.
W przypadku faktur składanych w wersji papierowej do rozliczenia należy dołączyć -załącznik do faktury (wydruk z aplikacji Portal Świadczeniodawcy).
Świadczeniodawcy realizujący umowy w zakresie Lecznictwo uzdrowiskowe do rozliczenia w wersji papierowej przedstawiają wydruk faktury z aplikacji rozliczeniowej SRU oraz - raport statystyczny w postaci wydruku z aplikacji rozliczeniowej SRU.
Dodatkowa dokumentacja rozliczeniowa składana w ramach rozliczenia umowy w zakresie Lecznictwo uzdrowiskowe:
- w przypadku udzielania świadczeń osobom „zwolnionym z częściowej odpłatności za wyżywienie i zakwaterowanie w sanatorium uzdrowiskowym na mocy art. 33 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz pracownikom o których mowa w § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2004r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego osób zatrudnionych przy produkcji wyrobów zawierających azbest” świadczeniodawca dołącza „oświadczenie o zwolnieniu z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym” sporządzone zgodnie z wzorem określonym w załączniku nr 4 do Zarządzenia Prezesa NFZ nr 63/2016/DSM z dnia 29.06.2016r. oraz odpowiednie dokumenty określone w tym oświadczeniu.
- w przypadku niestawienia się świadczeniobiorcy na leczenie uzdrowiskowe w terminie, lub w przypadku braku wskazań do ustalenia programy leczenia balneologicznego, przerwania z uzasadnionych przyczyn ustalonego programu leczenia balneologicznego, samowolnego przerwania leczenia albo wydalenia świadczeniobiorcy z turnusu do dokumentacji rozliczeniowej świadczeniodawca dołącza informację o zaistniałej sytuacji w formie pisemnej do raportu statystycznego i rachunku oraz przesłać za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej do oddziału Funduszu.
W przypadku umowy w rodzaju Profilaktyczne Programy Zdrowotne w zakresach:
- program profilaktyki raka szyjki macicy – etap diagnostyczny,
- program profilaktyki raka szyjki macicy – etap pogłębionej diagnostyki,
- program profilaktyki raka piersi – etap podstawowy, w pracowni stacjonarnej i pracowni mobilnej,
- program profilaktyki raka piersi – etap pogłębionej diagnostyki
oraz umowy w rodzaju Podstawowa Opieka Zdrowotna w zakresie:
- świadczenia lekarza w POZ w ramach realizacji profilaktyki CHUK
- świadczenia położnej POZ w programie profilaktyki raka szyjki macicy
obowiązującym dokumentem rozliczeniowym jest faktura/rachunek, utworzona na podstawie danych zawartych w aplikacji rozliczeniowej SIMP. Za przekazanie raportu statystycznego w tego rodzaju umowie uważa się wypełnienie i zatwierdzenie odpowiednich pól aplikacji rozliczeniowej SIMP.
W przypadku umowy w rodzaju Leczenie Szpitalne w zakresie chemioterapia, świadczeniodawcy zobowiązani są do składania wraz z dokumentacją rozliczeniową kopii faktur dotyczących zakupu leków w ramach importu docelowego. Kopie faktur zakupu leków winny dotyczyć tylko dokumentacji rozliczeniowej, w której przedstawione będzie rozliczenie świadczeń w trybie importu docelowego.
W przypadku umowy w rodzaju Leczenie Stomatologiczne, świadczeniodawca, realizujący umowę w zakresie programu ortodontyczna opieka nad dziećmi z wrodzonymi wadami części twarzowej czaszki, zobowiązany jest do dołączenia do rachunku sprawozdania z procedur wykonanych pacjentom objętych programem stanowiącym załącznik nr 5 do umowy.
Do rozliczenia świadczeń udzielonych pacjentom na podstawie przepisów o koordynacji świadczeniodawca zobowiązany jest do przekazania kopii dokumentu uprawniającego do świadczeń. W przypadku e-faktur istnieje możliwość przekazania dokumentów poprzez Portal Świadczeniodawcy w postaci plików ze skanami tych dokumentów. W przedstawionej do rozliczenia dokumentacji świadczeniodawca zobowiązany jest do określenia trybu przyjęcia pacjenta (§ 23 pkt 5 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej Dz.U. 1146 ze zmianami).
W przypadku świadczeń udzielonych w zakresach:
- świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej udzielane w warunkach ambulatoryjnych i w miejscu zamieszkania lub pobytu świadczeniobiorcy na obszarze zabezpieczenia powyżej 50 tys. świadczeniobiorców w zakresie uzupełnionym – UE
- świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym – UE
- świadczenia w izbie przyjęć - UE
do rozliczenia należy dodatkowo przedstawić kalkulację kosztów rzeczywistych.
Kalkulacja kosztów rzeczywistych powinna zawierać: imię i nazwisko pacjenta, kraj pochodzenia, datę udzielania świadczeń, wskazanie obszaru zabezpieczenia wraz z kodem danego produktu kontraktowego, krotność wykonania, cenę jednostkową i wartość świadczenia, kody ICD-9,ICD-10.
Powyższą dokumentację należy złożyć również w przypadku wyczerpania, dla wymienionych zakresów limitu określonego w umowie.
Dane osobowe pacjenta sprawozdane do rozliczenia w wersji elektronicznej muszą odzwierciedlać dane zawarte na dokumentach uprawniających.
Paszport, dowód osobisty, skrócony odpis zawarcia aktu małżeństwa lub odpis aktu urodzenia nie są dokumentami uprawniającymi do rozliczenia świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji.
Zasady rozliczania dodatkowych środków za świadczenia opieki zdrowotnej z przeznaczeniem na wzrost wynagrodzeń pielęgniarek, położnych, ratowników medycznych, dyspozytorów przedstawione zostały w komunikacie na stronie DOW NFZ z dnia 12.02.2019r.
Wszelka dokumentacja przedstawiana do rozliczenia winna być podpisana przez osoby uprawnione do reprezentacji podmiotu.
DOW NFZ przypomina o konieczności każdorazowego sprawdzenia na Portalu Świadczeniodawcy statusu przetworzenia importu przesyłki dokumentu rozliczeniowego, tj. czy została zaimportowana pozytywie, czy też nastąpiło przerwanie importu dokumentu ze względu na problemy/błędy.
Po ustaleniu przyczyny przerwania importu oraz po ustaniu tej przyczyny należy dokonać ponownej wysyłki dokumentu rozliczeniowego.
Podpis:
Łukasz Sendecki
Naczelnik Wydziału
Ekonomiczno- Finansowego
Kontakt:
Wydział Ekonomiczno-Finansowy
Dział Rozliczania Umów
Tel. 71 79 79 w. 494, 235; 495; 391; 455;
403; 402; 428; 373
Łukasz Sendecki
Naczelnik Wydziału Ekonomiczno-Finansowego
