Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia

Ważne informacje w zakresie prowadzenia harmonogramów przyjęć oraz sprawozdawczości

Dolnośląski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przypomina, że zgodnie z wprowadzoną Ustawą z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia (Dz. U. 2019 poz. 1590) zmianie uległy niektóre zapisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 i 1394), w tym m.in.:

- w sytuacji, gdy pojawi się wolny termin udzielenia świadczenia, świadczeniodawca może ograniczyć informowanie o możliwości zmiany terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na wcześniejszy do pacjentów wpisanych na listę oczekujących, którym określono termin udzielenia świadczenia w przedziale między 7. a 30. dniem liczonym od daty tego wolnego terminu oraz niezależnie od kolejności pacjentów na liście, ale z uwzględnieniem kryteriów medycznych określonych w przepisach.

- dodany został zapis mówiący o tym, iż w przypadku gdy świadczeniobiorca nie wyraża zgodny na zmianę terminu udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na wcześniejszy lub w przypadku bezskuteczności próby kontaktu ze świadczeniobiorcą, w celu poinformowania o możliwości zmiany terminu na wcześniejszy, dotychczasowy termin wyznaczony dla tego świadczeniobiorcy jest równoznaczny z rezerwacją terminu i umieszczeniu tej informacji w harmonogramie przyjęć.

- z zapisu dotyczącego obowiązku przekazywania informacji o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia usunięty został zapis o przekazywaniu tych danych do godziny 10.

Prosimy o szczegółowe zapoznanie się z ustawą:

 http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20190001590

Jednocześnie przekazujemy interpretacje dotyczące wprowadzonych od 1 lipca 2019 r. zmian:

1. Jeżeli dana komórka organizacyjna znajduje się w przychodni, która pracuje 5 dni w tygodniu i wpisuje pacjentów na listę oczekujących codziennie w godzinach pracy przychodni powinna przekazywać pierwszy wolny termin w każdy dzień roboczy przychodni. Jest więc to równoznaczne z przekazaniem 5 przesyłek w tygodniu.

2. „Dzień roboczy” to każdy dzień pracy miejsca udzielania świadczeń według harmonogramu w umowie. W związku z powyższym obowiązek przekazywania informacji o pierwszym wolnym terminie, który zgodnie z art. 23 ust. 4 ustawy o świadczeniach ma dotyczyć każdego dnia roboczego, w przypadku świadczeniodawców lecznictwa zamkniętego oznacza obowiązek przekazywania tej informacji za wszystkie siedem dni tygodnia.

3. Jeżeli świadczeniodawcy sprawozdają informację o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia na koniec każdego jego dnia roboczego, to przekazana jest ona poprawnie. Informacje o PWT można przekazać w ciągu dnia dwukrotnie, za dzień poprzedni oraz za dzień bieżący na koniec dnia, np. informacja przekazana w dniu 4 września 2019 r. z datą przygotowania 3 września 2019 r. jest przekazaniem danych za dzień poprzedni, natomiast przekazanie danych na koniec dnia roboczego 4 września 2019 r. z datą przygotowania 4 września 2019 r. jest przekazaniem informacji za dzień bieżący.

4. W przypadku pacjentów, którzy maja udzielone świadczenia w ramach programów lekowych i rejestrowani są na bieżąco w dniu, którym zgłaszają się po leki, należy przyjąć, że pacjenci Ci są objęci leczeniem, czyli kontynuujący leczenie i zgłaszają się po leki zgodnie z wyznaczonymi im terminami w planie leczenia. Powinni więc być wykazywani w harmonogramie przyjęć.

Przypominamy również, że zgodnie z wprowadzonymi zmianami w przepisach (ustawa z dnia 6 grudnia 2018r. o zmianie niektórych ustaw w związku z e-skierowaniem oraz listami oczekujących na udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 2429), od 1 stycznia 2020 r. obowiązek prowadzenia harmonogramów przyjęć dotyczyć będzie wszystkich sprawozdawanych zgodnie ze słownikami świadczeń.

Obecnie prowadzone listy oczekujących stają się częścią harmonogramów przyjęć i będą wykazywane w harmonogramie przyjęć jako pacjenci w kategorii: oczekujący.

Oprócz tego dodatkowo w harmonogramie przyjęć należy umieszczać informację o pacjentach według następujących kategorii:

a)    przyjęty na bieżąco,

b)    oczekujący objęty diagnostyką onkologiczną lub leczeniem onkologicznym na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego – w przypadku świadczeniobiorcy wpisywanego na listę oczekujących, o której mowa w art. 20 ust. 12,

c)     posiadający prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej – ze wskazaniem podstawy tego prawa,

d)    kontynuujący leczenie,

e)    przyjęty w stanie nagłym.

Harmonogramy przyjęć prowadzone są w postaci elektronicznej.

Dla świadczeń sprawozdawanych w aplikacji udostępnionej przez Prezesa Funduszu, harmonogramy przyjęć prowadzone są w aplikacji AP-KOLCE w czasie rzeczywistym. W przypadku świadczeń sprawozdawanych komunikatem XML, świadczeniodawcy prowadzą harmonogram przyjęć w swoim wewnętrznym systemie, natomiast co miesiąc przekazuje oddziałowi wojewódzkiemu Funduszu informację o:

- liczbie osób wpisanych w harmonogramie przyjęć według stanu na ostatni dzień miesiąca dla każdej kategorii świadczeniobiorcy: przyjęty na bieżąco, oczekujący, oczekujący objęty diagnostyką onkologiczną, posiadający prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej, kontynuujący leczenie, przyjęty w stanie nagłym,

- liczbę świadczeniobiorców skreślonych w okresie sprawozdawczym z harmonogramu przyjęć według poszczególnych kategorii,

- liczbę świadczeniobiorców skreślonych w okresie sprawozdawczym z harmonogramu przyjęć z powodu udzielenia świadczenia według poszczególnych kategorii;

- dla każdego pacjenta wpisanego do kategorii oczekujący informacje o imieniu i nazwisku, numerze PESEL, a w przypadku jego braku – serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy według stanu na ostatni dzień miesiąca wraz ze wskazaniem kryterium medycznego (pilny lub stabilny). Jeżeli pacjent w okresie sprawozdawczym został wpisany na listę oczekujących ze względu na zmianę dotychczas posiadanej kategorii w harmonogramie dodatkowo należy wskazać i przekazać informację o kategorii przed zmianą,

- dla każdego pacjenta skreślonego w okresie sprawozdawczym z listy oczekujących, jeżeli przyczyną skreślenia była zmiana kategorii pacjenta w harmonogramie należy przekazać informację o imieniu i nazwisku, numerze PESEL oraz wskazać informację o kategorii świadczeniobiorcy po dokonaniu zmiany,

- liczbę świadczeniobiorców, których termin udzielenia świadczenia uległ w okresie sprawozdawczym zmianie w wyniku skorzystania z możliwości, o której mowa w art. 20. ust. 9a (czyli przyspieszenia wizyty w wyniku pojawienia się wolnego terminu),

- datę okresowej oceny.

Podkreślić należy, że będzie już przekazywana informacja o średnim czasie oczekiwania. Informacja ta będzie automatycznie wyliczana przez Fundusz na podstawie dokumentów rozliczeniowych.

W związku ze zgłaszanymi wątpliwościami dotyczącymi interpretacji przepisów zawartych w art. 23 ust.. 4 ustawy o świadczeniach  opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510 z późn. zm.), jak również z wątpliwościami dotyczącymi sposobu postępowania w innych przypadkach, poniżej przedstawiamy odpowiedzi na pytania zgłaszane przez świadczeniodawców.

Pytanie 1

Dotyczy art. 11 ust. 1 ustawy z 6 grudnia .2018 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z e-skierowaniami oraz listami oczekującymi na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej. Świadczeniodawcy mogą, do dnia 31 grudnia 2019 r., nie prowadzić harmonogramu przyjęć, o którym mowa w art. 19a ust. 1 ustawy zmienianej w art. 4, w brzmieniu nadanym niniejszą ustawą, w przypadku świadczeń opieki zdrowotnej innych niż określone w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1a ustawy zmienianej w art. 4, w brzmieniu dotychczasowym. Należy rozumieć, że zapis dotyczy wszystkich kolejek poza kolejkami prowadzonymi w AP-KOLCE?

Zgodnie z ww. przepisem do 31 grudnia 2019 r. świadczeniodawcy mogą nie prowadzić harmonogramów przyjęć. Jedynie świadczeniodawcy, którzy prowadzą listy oczekujących w aplikacji udostępnionej przez Fundusz tj. AP-KOLCE są zobowiązani do prowadzenia ww. harmonogramów od 1 lipca 2019 r. i od 1 września 2019 r.

Pytanie 2

Problem dotyczy pacjentów objętych planem leczenia. (Pacjent ostatni raz zgłosił się do poradni np. endokrynologicznej w roku 2014. Lekarz specjalista zalecił wizytę kontrolną po 2 latach. Termin ustalono na rok 2016. Pacjent nie zgłosił się w wyznaczonym terminie. Zgłasza się obecnie w roku 2019 i oczekuje przyjęcia na kontrolę). Czy świadczeniodawca ma możliwość odmowy przyjęcia takiego pacjenta?

Z informacji uzyskanych od świadczeniodawców wynika, że sytuacje takie występują często, a świadczeniodawcy nie posiadają możliwości dyscyplinujących pacjentów, którzy wielokrotnie nie zgłaszają się na wizytę kontrolną.

Każdy przypadek powinien być rozpatrywany indywidualnie, z uwzględnieniem wszystkich okoliczności. W podanym przykładzie tj. w przypadku pacjenta, który nie zgłosił się na wyznaczoną wizytę kontrolną i ponad trzy lata od wyznaczonej wizyty nie zgłaszał się do poradni zasadne jest przyjęcie, że zrezygnował on z opieki danej poradni. Pomocniczo, w celu określenia jaki okres braku aktywności pacjenta (tj. nie wyrażania zainteresowania uzyskaniem świadczenia) można uznać, że powoduje konieczność zapisania się do poradni ponownie, można odwołać do okresu przyjętego w Zarządzeniu Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w celu określenia pacjenta pierwszorazowego tj. okresu 730 dni, w których pacjent nie korzysta ze świadczeń w danym zakresie.

Pytanie 3

Czy harmonogram przyjęć w momencie jego uruchomienia w aplikacji AP-KOLCE powinien uwzględniać wszystkich pacjentów z podziałem na właściwe dla harmonogramu przyjęć kategorie, tj. przyjęty na bieżąco, oczekujący — w przypadku pacjenta wpisywanego na listę oczekujących, oczekujący objęty diagnostyką onkologiczną lub leczeniem onkologicznym na podstawie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, posiadający prawo do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej, kontynuujący leczenie, przyjęty w trybie nagłym, którym przed wejściem w życie przepisów dotyczących harmonogramów przyjęć wyznaczono termin udzielenia świadczenia odpowiednio na dzień 1 lipca 2019 r. oraz po 1 lipca 2019 r., oraz po 1 września 2019 r.?

 Wszystkie informacje, jakimi ma być opisany świadczeniobiorca wpisywany do harmonogramu przyjęć (w tym kody kategorii świadczeniobiorcy w harmonogramie przyjęć) będą wymagane w stosunku do osób wpisywanych od momentu rozpoczęcia prowadzenia harmonogramu, tj. albo od 1 lipca 2019 r. albo od 1 stycznia 2020 r. (czyli pierwsi pacjenci powinni być opisani zgodnie z wymaganiami, jeżeli zgłosili się po 1 lipca 2019 r. albo 1 stycznia 2020 r.). Zasada ta nie dotyczy osób wpisywanych na listy oczekujących, gdyż w tym zakresie zasady się nie zmieniają. Jednakże aby harmonogram przyjęć mógł spełniać przeznaczone mu funkcje, należy przyjąć, że z dniem jego uruchomienia powinien on uwzględniać co najmniej imię i nazwisko oraz PESEL osób, którym przed wejściem w życie rozwiązań dotyczących harmonogramów wyznaczono terminy odpowiednio po I lipca albo I września 2019 r. (świadczenia w AP KOLCE) czy po 1 stycznia 2020 r. (inne świadczenia), a nie są wpisane na listy oczekujących. W innym przypadku świadczeniodawca przy wyznaczaniu kolejnych terminów nie wiedziałby jakimi wolnymi terminami dysponuje. Oznacza to, że w harmonogramie powinny znaleźć się wskazane dane osób kontynuujących leczenie (w znaczącej większości) oraz posiadających prawo do korzystania ze świadczeń poza kolejnością. Pozostałe kategorie, jakie można przyznać osobom wpisywanym do harmonogramu - zakładają wpis w dniu udzielania świadczenia (tj. kategoria przyjęty na bieżąco oraz przyjęty w trybie nagłym).

W przypadku świadczeniodawców, którzy zostali zobowiązani do prowadzenia harmonogramów przyjęć od 1 lipca 2019 r. ale ze względu na opóźnienie spowodowane dostosowaniem AP-KOLCE rozpoczęli prowadzenie tych harmonogramów od I września br. przyjęto, że nie powinni oni ponosić negatywnych konsekwencji niedostosowania aplikacji w terminie, i wstecznie uzupełniać harmonogram o pełen zakres wymaganych danych. W zależności od przyjętych sposobów rejestrowania - wobec braku wytycznych wskazujących zalecany sposób postępowania w okresie, kiedy AP-KOLCE nie umożliwiało prowadzenia harmonogramu przyjęć dla wielu świadczeniodawców mogłoby to być utrudnione lub niemożliwe, co stwarza ryzyko, że dane byłyby niepełne lub niewiarygodne.

Prosimy zatem o szczegółowe zapoznanie się z przepisami dotyczącymi harmonogramów przyjęć i przygotowywanie do tej zmiany. Na obecną chwilę termin wejścia w życie powyższych zmian jest ostateczny i nie planuje się jego odroczenia. Poniżej odnośniki do wszystkich aktów prawnych związanych z powyższymi zmianami:

http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20190001590

http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20190001373

http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20190001207

http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20180002429

Katarzyna Popek
Naczelnik Wydziału Świadczeń Opieki Zdrowotnej

  WSOZ